De gezondheidszorg in Nederland heeft de afgelopen jaren twee nieuwe groepen collega’s gekregen: de nurse practitioner (NP) en physician assistant (PA). Deze ‘superverpleegkundigen’ en ‘hulpdokters’ mogen in tegenstelling tot ‘gewone’ verpleegkundigen bepaalde medische handelingen verrichten. Dat ging niet zonder slag of stoot, want doktoren zagen hen als een bedreiging. Hoe zit dat vijf jaar nadat de eersten afstudeerden?
De gezondheidszorg moest dus nogal wennen aan hun nieuwe collega’s: de nurse practitioners (NP) en physician assistants (PA). De medische beroepsgroep vreesde uitholling van hun vak, als een deel van hun taken werden overgenomen, terwijl het initiatief was genomen om juist de taken van artsen te verlichten en het beroep in het buitenland heel gewoon is. Om bepaalde medische handelingen te kunnen verrichten, moeten deze superverpleegkundigen en hulpdokters een tweejarige masteropleiding volgen.
In 2001 startte de Hogeschool Utrecht als een van de eerste onderwijsinstellingen in het land met de master advanced nursing practice. Vijf jaar geleden studeerde de eerste lichting af. Inmiddels telt de opleiding 150 afgestudeerden terwijl er nu – verspreid over twee jaar – zo’n 120 in opleiding zijn. Er zijn twee richtingen: de algemene en de geestelijke gezondheidszorg. Studenten die de duale studie willen volgen moeten een bachelor verpleegkunde op zak hebben en een aantal jaren werken in de zorg, zoals in ziekenhuizen, huisartsenzorg, de kinder- en jeugdzorg en in de geestelijke gezondheidszorg.
Afgestudeerde NP’s hebben een eigen specialisme en werken zelfstandig, vertelt opleidingsmanager Riet van Dommelen. Ze bekommeren zich vooral over de zorgvragen van de patiënt en bekijken hoe hij als beste geholpen kan worden. ‘Maar als daarbij medische handelingen nodig zijn, kunnen de nurse practitioners die vaak zelf verrichten. De NP mag diagnoses stellen en als de wet straks aangepast is ook medicijnen voorschrijven. De patiënt hoeft daarvoor dan niet altijd door de dokter of specialist te worden gezien. NP’ers werken nauw samen met andere zorgprofessionals en nemen taken van de dokter over, maar gaan natuurlijk geen ingewikkelde kijkoperatie uitvoeren.’
Rechterhand medisch specialist
De master physician assistant ging eveneens in 2001 van start: de pilot telde vier studenten. Op dit moment volgen 36 studenten de opleiding en zijn er bijna 100 afgestudeerd. Verschil met de nursing practice-master is dat de masteropleiding PA toegankelijk is voor alle studenten met een bachelordiploma in de gezondheidszorg. Ook fysiotherapeuten, logopedisten, verloskundigen en diëtisten kunnen de opleiding volgen. Ander substantieel verschil is dat de nurse practitioner zelfstandig zijn taken uitvoert en daar eindverantwoordelijk voor is, terwijl de PA’s altijd werkt onder supervisie van een medisch specialist. Dit kan een huisarts zijn of een specialist in een ziekenhuis of zorginstelling.
Programmacoördinator Josephine Berkvens: ‘PA’s zijn de rechterhand van de medische specialist. Ze nemen een deel van het artsenwerk over. Welk deel dat is hangt af van wat de specialist uit handen wil geven. Dat kan wondcontrole zijn na een operatie, visite lopen op de zalen in ziekenhuizen of op de polikliniek onderzoeken wat patiënten mankeren en ze goed doorverwijzen. Dat zijn lang niet altijd de makkelijkste taken maar wel werkzaamheden waarbij een duidelijke procedure – een protocol – is afgesproken. Een physician assistant cardiologie kan bijvoorbeeld onder supervisie van een cardioloog het zogenaamde pacing – met een draad vanuit de lies wordt het hart geprikkeld. Dat is geen gemakkelijke ingreep. Ook mogen ze onder supervisie kleine operaties uitvoeren. Supervisie wil trouwens niet per se zeggen dat de specialist erbij staat om de hand van de PA vast te houden. Er is sprake van een grote mate van zelfstandigheid bij de uitvoering van de taken. De behandelend arts is wel eindverantwoordelijk.’
Weerstand
En hoe is het met de koudwatervrees van de medici? ‘Die bestaat nog steeds’, oppert Berkvens. ‘De medisch specialisten en arts-assistenten hadden in het begin weerstand tegen de physician assistant omdat ze het gevoel hadden dat deze hun werk zouden overnemen. Ze zagen dat als broodroof. Ook vonden ze dat een PA onvoldoende kennis en ervaring had om medische taken te kunnen overnemen. Sommigen zien dat nog steeds zo, maar het wordt minder. Op de werkvloer zijn PA’s en arts-assistenten geen concurrenten. Als de taken goed beschreven zijn kunnen ze juist goed samenwerken. Het is meer de angst voor verandering dan dat de weerzin is gebaseerd is op de realiteit. Veel specialisten zeggen dat ze nu veel beter aan hun eigenlijke taken toekomen.’
Van Dommelen sluit zich hierbij aan. ‘Ik hoor specialisten wel eens zeggen: die nurse practitioners doen eigenlijk het leuke werk, zoals de gesprekken met patiënten en hun familie. Maar op de werkvloer blijkt steeds meer dat specialisten van mening zijn dat een nurse practitioner uitstekend in staat is om te bekijken wie de zorg het beste kan verlenen. Bijkomend effect is dat de instellingen goed nadenken over zaken als taken en bevoegdheden. Ook hier bestaat de waan van de dag en hebben we te maken met routines. De zorg is altijd aanbodgericht geweest en nu gaat men in toenemende mate uit van de behoeftes bij de patiënten. Veel specialisten zeggen dat ze beter aan hun eigenlijke taken toekomen. En ze vinden het interessant en uitdagend om samen te werken met nieuwe collega’s die opgeleid zijn om kritisch en analytisch te denken. Het houdt ze scherp.’
Berkvens en Van Dommelen zijn ervan overtuigd dat de opleidingen een flinke bijdrage leveren aan de verbetering van de gezondheidszorg. ‘Er is een enorme winst geboekt op de kwaliteit van de zorg. Ons zorgsysteem is erg gefragmenteerd. De nurse practitioner haalt de versnippering eruit. Er zijn veel mensen die meerdere stoornissen hebben, zoals diabetes en astma bij psychiatrische patiënten. De fysieke klachten als gevolg daarvan werden vaak niet adequaat behandeld. Doordat ze zichtbaar worden, kunnen er oplossingen worden bedacht. Cliënten krijgen bijvoorbeeld leefstijladviezen en er wordt beter gelet op bijwerkingen van medicijnen. Berkvens: ‘De patiënt komt bij de internist, cardioloog en de orthopeet en die bekijken allemaal los van elkaar op basis van hun eigen vakgebeid een stukje. De nurse practitioners kijken naar het totale plaatje en oordelen wie het best kan behandelen: hijzelf, de specialist of een ander.’
Ook de physician assistant heeft zijn nut bewezen, maar dan op een ander vlak. ‘Met name in de ziekenhuizen bieden zij meer continuïteit in de zorg’, zegt Berkvens. ‘Ze doen vaak het werk dat voorheen werd gedaan door de assistenten in opleiding. Maar deze aio’s blijven tegenwoordig maar een aantal maanden op een afdeling. Een physician assistant die langer op een afdeling werkt kan problemen bij patiënten veel sneller zien en adequater behandelen.’
[kader 1]
Under construction
Met de komst van de nurse practitioners (NP) en physician assistants (PA) moet de Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG) wordt aangepast. De Wet BIG beschermt patiënten tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen door zorgverleners. Er zijn acht beroepen in de gezondheidszorg opgenomen in een BIG-register: apothekers, artsen, fysiotherapeuten, gezondheidszorgpsychologen, psychotherapeuten, tandartsen, verloskundigen en verpleegkundigen. PA wordt als nieuw beroep toegevoegd evenals de NP, die verpleegkundig specialist gaat heten.
Ook wordt de wet aangepast op het gebied van de zogenaamde voorbehouden handelingen, zoals het voorschrijven van medicijnen, uitvoeren van catheterisaties en geven van injecties. Die mogen alleen worden uitgevoerd door beroepsbeoefenaren die daartoe bevoegd en bekwaam zijn. Omdat de nurse practitioners en physician assistants ook voorbehouden handelingen kunnen gaan uitvoeren, is een revisie van de wet noodzakelijk. Illustratief voor de toenemende acceptatie van de nieuwe beroepen is dat de artsenvereniging KNMG en de verpleegkundigenorganisatie V&VN hierover een gezamenlijk positief advies hebben uitgebracht, zegt opleidingsmanager Riet van Dommelen. ‘We hopen dat de vertegenwoordiger van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport op ons congres hierover meer gaat vertellen.
[kader 2]
Academie Gezondheidszorg Utrecht
De masters physician assistent en advanced nursing practice worden aangeboden door het Centrum voor Verpleegkundige Studies, onderdeel van de faculteit Gezondheidszorg van de HU. Het centrum werkt nauw samen met de Universiteit Utrecht en Universitair Medisch Centrum Utrecht in de Academie Gezondheidszorg Utrecht (AGUtrecht). De zorgmasters zijn een van de weinigen binnen het hbo die door het ministerie worden bekostigd omdat er een aantoonbare maatschappelijke behoefte aan is. Ze leiden tot een kwalitatieve verbetering van de gezondheidszorg.
[kader 3]
Verdieping
Sonja van Hamersveld (32) werkt als sociaal psychiatrisch verpleegkundige bij de Symfora Groep in Hilversum en zocht een opleiding voor verdere verdieping. Ze oriënteerde zich een jaar in het woud van opleidingen en kwam uit bij de master advanced nursing practice van de HU. De reden voor deze keuze? ‘Het is een erkende master wat betekent dat ik me straks waarschijnlijk kan laten registreren als verpleegkundig specialist.’ Deze nieuwe functie biedt haar meer mogelijkheden op de arbeidsmarkt, inclusief een beter salaris.
Daarbij sluit de opleiding goed aan bij haar vooropleiding en huidig werk. ‘Opdrachten voor mijn studie kan ik toespitsen op mijn eigen praktijk. Ik leer op mijn werkplek en kan direct verdieping aanbrengen in mijn werk.’ Zo heeft ze in het verlengde van haar studie op het werk een polikliniek opgezet voor lichamelijke bijwerkingen van medicijnen voor psychiatrische patiënten. ‘Dat is een extra zorgtraject dat wij nu aanbieden.’
Van haar collega’s krijgt ze zowel positieve als afwachtende reacties. ‘Het is een nieuwe functie. Ik ben de tweede binnen de Symfora Groep die deze opleiding doet en iedereen is nog aan het zoeken hoe die functie een plaats moet krijgen. Het is wel zo dat ik complexe patiënten krijg toegewezen en dat kan collega’s ontlasten. Als ik straks verpleegkundig specialist ben heb ik een zelfstandige behandelverantwoordelijkheid. Hierbinnen mag ik dan ook, onder bepaalde voorwaarden, medicijnen uitschrijven. Hiermee neem ik de arts werk uit handen. Daar is mijn werkgever dan ook weer blij mee.’
